2023年8月17日下午18时许，位于新抚区中天首府三期施工工地（39#楼东户一单元）工程施工中，发生一起工人高处坠落事故，由地面一层坠落至电梯井负一层，造成1人死亡，直接经济损失97万元。
区应急管理局接报情况后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经区政府授权，由区委常委、分管政府日常工作副区长张璐担任组长，区应急局牵头、区公安分局、区住建局、区总工会为成员单位，组成营口鸿元建筑有限公司“8·17”高处坠落一般事故调查组（以下简称：调查组），并邀请区纪委监委参加。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料等工作，现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范整改措施，现将情况报告如下：
一、事故发生工程概况
（一）工程概况
工程名称：中天首府
工程地点：辽宁省抚顺市永济路沿滨路交叉口
工程内容：中天首府三期工程为33#、34#、36#、37#、39-A#、39-B#、41#、42#楼及部分车库。总建筑面积46103.95㎡。
工程承包范围：清包工工程、土建、采暖、装饰、给排水、电气。
合同工期：计划开工日期2022年8月25日
计划竣工日期2024年9月30日
工期总日历天数：766天。工期总日历天数与根据前述计划竣工日期计算的工期天数不一致的，以工期总日历天数为准。
工程建设单位：抚顺中星置业有限公司
工程施工单位：营口鸿元建筑有限公司
工程监理单位：抚顺诚信石化工程项目管理有限公司
监理期限：2021年9月1日至2023年5月31日止。如施工未完成，应无偿延期监理服务至全部工程结束。
工程设计单位：深圳市方佳建筑设计有限公司
（二）事故责任单位基本情况
施工单位：营口鸿元建筑有限公司
（1）营业执照
统一社会信用代码91210800MA10JEGA4R，法定代表人：李振宇，成立日期2020年8月11日，经营范围：各类工程建设活动，房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。
营业期限：自2020年8月11日至长期。
登记机关：中国（辽宁）自由贸易试验区营口片区管理委员会。
（2）建筑企业资质证书
证书编号：D221154072；
资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、防水防腐保温工程专业承包贰级、起重设备安装工程专业承包叁级；
有效期：至2025年11月4日；
发证机关：中国（辽宁）自由贸易试验区营口片区管理委员会。
（3）安全生产许可证
证书编号：（辽）JZ安许证字〔2020〕015889；
许可范围：建筑施工；
有效期：2020年11月11日至2023年11月10日；
发证机关：中国（辽宁）自由贸易试验区营口片区管理委员会。
二、事故发生和救援经过
2023年8月17日，位于抚顺市新抚区中天首府三期施工工地39#楼东户一单元电梯井，营口鸿元建筑有限公司土建施工人员刘玉权（力工），在清理楼道卫生作业时发生高处坠落，17时30分许工友赵儒明准备吃晚饭时发现刘玉权（死者）不在，便询问其他工友有没有见到刘玉权（死者），工友都说没看见刘玉权（死者），赵儒明就返回刘玉权（死者）当天工作地点39#楼东户一单元去寻找，在电梯井负一层发现刘玉权（死者）头部受伤流血还有生命体征，便立即回到食堂让其他工友拨打120救援，同时又喊了6个工友将刘玉权（死者）从39#楼东户一单元电梯井负一层抬置一楼平台处，18时20分许120急救到达现场接刘玉权（死者）回医院进行抢救，18时45分许经抚矿总医院抢救无效死亡。
事故发生后，22时30分许，新抚区应急管理局接报110指挥中心事故通知，立即前往事故现场，同时向区政府主要领导报告事故相关情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
姓 名 年龄 性别 文化程度 职务 伤害部位 伤害程度
刘玉权 65 男 小学 力工 因高坠致身体多部位遭受钝性暴力作用致颅脑损伤，胃内容物反流致呼吸道引起机械性窒息而死亡。 死亡
本次事故损失工作日6000天，直接经济损失约97万元。
四、司法鉴定情况
本起事故司法鉴定由抚顺市公安局新抚公安分局经济文化保卫大队委托抚顺公正司法鉴定所进行鉴定，编号：抚顺公正司法鉴定所【2023】病鉴字第223号、抚顺公正司鉴【2023】毒鉴字第595号。
1.尸检鉴定意见：死者刘玉权系因高坠致身体多部位遭受钝性暴力作用致颅脑损伤，胃内容物反流致呼吸道引起机械性窒息而死亡。
2.酒精检验鉴定意见：刘玉权心腔血中检出乙醇成份，其含量为＜5㎎/100ml。
五、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
中天首府三期39#楼东户一单元一层电梯井口附近没有明显的警示标示，施工现场无安全监护，且电梯井口防护栅栏被拆下，放置在斜对面，使得电梯井口无安全防护，施工作业人员刘玉权（死者）作业时从该电梯井一层坠落至电梯井底（死者坠落处，宽1.85M、长2.21M、深6.25M），发生高处坠落造成死亡。
（二）间接原因
1.企业安全生产主体责任落实不到位。
营口鸿元建筑有限公司主要领导和安全管理人员对安全生产工作重视不够，履行工作职责不到位，对安全生产工作管理不力，在人员配备、岗位职责、隐患排查等方面没有落实到位，不掌握施工现场安全生产状况。
2.安全教育培训不到位。
营口市鸿元建筑工程有限公司未严格落实安全教育培训，本年度未组织建筑施工作业人员至少20学时的再培训，致使工人缺乏必要的安全知识和自我保护意识，在未能掌握施工环境的情况下，从事劳动作业。
3.施工现场安全隐患排查不到位。
营口市鸿元建筑工程有限公司隐患排查治理工作不到位，未按照规定落实施工管理制度和安全操作规程，对检查发现的隐患问题未及时采取有效措施彻底整改，致使部分隐患问题重复出现。
（三）事故性质
经调查组分析认定，该事故为一般生产安全责任事故。
六、对有关责任人和责任单位的处理意见
（一）对有关责任人的处理意见
1.刘玉权，系营口市鸿元建筑工程有限公司外雇（力工），负责土建辅助工作。在施工作业中缺乏掌握必要的安全知识和自我保护意识，在未能了解施工场地安全环境的情况下，从事劳动作业活动，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。
2.赵儒良，系营口市鸿元建筑工程有限公司土建班组长，负责土建作业施工及人员管理工作。对施工作业现场安全风险评估不足，对作业区域内存在的安全隐患缺乏认知和辨识，未履行现场安全监督管理职责，对事故发生负有现场管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议对其处上一年年收入百分之二十的罚款的行政处罚，其2022年收入为人民币49500元，建议对其处人民币10000元罚款的行政处罚。
3.周朝权，系营口市鸿元建筑工程有限公司安全员，负责教育培训、安全技术交底、安全管理等工作。对施工现场安全检查不到位，对存在的隐患问题未及时进行纠正，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，处上一年年收入百分之二十的罚款，其2022年年收入为49326元，建议对其处10000元罚款处罚。
4.孙成刚，系营口市鸿元建筑工程有限公司项目经理。未依法落实安全生产管理职责，未组织单位员工落实安全规章制度、操作规程，未落实施工人员进行岗前教育培训学时，忽视项目施工安全管理工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一、二、三、五项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议对其处上一年年收入百分之二十的罚款的行政处罚，其2022年收入为人民币61200元，建议对其处人民币12000元罚款的行政处罚。
5.李振宇，系营口市鸿元建筑工程有限公司实际负责人（法人）。未依法履行主要负责人安全生产管理职责，未落实全员安全生产责任制，对施工现场存在的安全隐患未督促检查整改，落实安全生产工作管理不到位，未按规定编制生产安全事故应急救援预案，未按规定落实应急演练，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三、五、六项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚，其2022年收入为人民币96906元，建议对其处人民币39000元罚款的行政处罚。
6.刘典臣，系抚顺诚信石化工程项目管理有限公司安全监理，作为该项目安全监理未对安全交底文件进行验收，对施工现场查出的隐患问题不能及时纠正，建议住建局依据相关法律对其进行处理。
7.杨瞻玮，系抚顺诚信石化工程项目管理有限公司总监理工程师，对存在的隐患未及时进行纠正，建议住建局依据相关法律对其进行处理。
（二）对责任单位的处理意见
营口市鸿元建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未指定安全生产管理人员进行现场安全管理，施工作业现场安全管理工作流于形式，未建立全员安全生产责任制，安全教育培训不到位，对安全生产工作不重视，安全生产管理人员履行岗位职责情况管理不到位，隐患排查治理工作不到位，项目部培训教育针对性不强、流于形式，致使作业人员不能完全掌握基本岗位技能和安全注意事项，对此次事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第二十八条第一、二、四款、第四十一条第二款、第四十四条第一款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款、第一项规定，建议对其处以40万元的行政处罚。
七、事故防范及整改措施
（一）营口市鸿元建筑工程有限公司要依法落实安全生产主体责任，全面认真开展工程项目安全生产岗位责任制落实情况检查工作，依法依规履行工程项目的安全责任，加强安全生产管理工作，同时建立健全全员安全生产责任制、规章制度及岗位操作规程并严格落实。
（二）营口市鸿元建筑工程有限公司要落实安全教育培训有关规定，加强对施工人员的安全教育培训，提升从业人员岗位安全知识，树立安全防范意识，在不具备安全生产条件前，不得从事生产经营活动。
（三）营口市鸿元建筑工程有限公司针对本单位此次发生的生产安全事故要开展全面安全教育整顿工作，自上而下进行安全教育培训，强化项目管理人员和施工作业人员的业务能力提升，确保员工业务能力与岗位需求匹配，同时要制定详细的教育整顿方案、整改方案，落实整改资金、明确整改责任人、落实整改期间的安全管控措施，确保施工安全隐患彻底消除。
（四）营口市鸿元建筑工程有限公司要针对不同施工环节制定相应的施工流程，明确作业过程中安全防护监管工作，进一步加强作业现场的安全管理，要加强现场安全检查巡查，及时发现并消除事故隐患，确保工程施工作业安全。
（五）抚顺诚信石化工程项目管理有限公司，作为该工程监理单位，要加强员工的日常管理，同时提升业务水平和工作能力。要根据工作实际，及时组织召开参建单位碰头会议，全面做好业务沟通，保证各方及时掌握施工现场动态，全面履行监理职责。
（六）区住房和城乡建设局作为建设工程行业监管部门，要加强监督检查，督促企业落实安全生产主体责任，排查施工过程中的安全隐患，全面做好安全整顿工作。
附件：营口鸿元建筑有限公司“8·17”高处坠落一般事故调查组人员签字表
营口鸿元建筑有限公司“8·17”
高处坠落一般事故调查组
